붙임1. 2024년 창업 현장소통위원 지원신청서

2024년 창업 현장소통위원 지원신청서

① 기본정보
사 진 (반명함판)	성 명						생 년 월 일
	직 위						소 속 기 관 명
	연락처						이 메 일
	최종학위 (취득년월)			박사 / 학사 / 석사 ( 년 월)			관련분야 근무경력			년 개월
	신청권역			□ 수도권역 □ 중부권역 □ 서부권역 □ 남부권역
② 신청분야(모집공고문 참조)
자격명(전문분야)			발급일자			발급기관				비 고
③ 관련실적(상담, 기술지도, 컨설팅 등)
구분		해당연도			지원내용			실시기관		기간(시간)
										(투입기간/8시간)
총 실시 ( )시간
④ 관련경력(직장, 창업 등)
회사명		직위			주요업무				기간(근무연수)
									( 년)
									( 년)
총 경력 ( )년
⑤ 자기소개
본인의 장애인식정도, 장애감수성을 기반으로 한 컨설팅 역량, 동기 및 포부 등을 요약하여 기재
위와 같이 (재)장애인기업종합지원센터 창업 현장소통위원으로 참여하고자 신청합니다. 일 자 : 2024년 월 일 성 명 : (인)

붙임2. 창업 현장소통위원 프로필

창업 현장소통위원 프로필

성 명		생년월일	19 년 월 일
연락처		활동가능지역	1순위 서울 / 2순위 경기 / 3순위 인천
이메일		자택주소

주요 사항
학력	년	월	학교명		전공		비고
			(졸업/수료)
			(졸업/수료)
자격증	※ 본 모집공고와 관련 있는 자격증만 기재
	자격명		취득연월일(발급일자)			발급기관
경력	※ 본 모집공고와 관련 있는 경력만 기재
	회사명		최종직위	담당업무		기간(근무연수)
교육수료	※ 본 모집공고와 관련 있는 교육사항만 기재
	교육명		실시기관	기간		시간
수상실적	※ 본 모집공고와 관련 있는 수상내역만 기재
	수상명		훈격	수여기관		일자
주요실적	모집분야의 컨설팅 실적 및 경험, 핵심역량을 요약하여 기재

붙임3. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사 업 명 : 장애인 맞춤형 창업교육

○ 개인정보 수집·이용 내역

구 분	항목	수집・이용목적
신청자	이름, 생년월일, 연락처, 주소 등	창업 현장소통위원단 신청

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 모집 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

-  모든 정책자료는 개인을 식별할 수 없게 가명정보로 제공됩니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
센터	창업 현장소통위원단 신청	이름, 생년월일, 연락처, 주소 등	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 모집 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의		미동의

2024년  월   일

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

신청인 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

붙임4. 컨설팅 수행실적 증명서 표준양식

컨설팅 수행실적 증명서(컨설턴트)

[컨설턴트 정보]

신청인	성명		소속
	연락처		주소
	생년월일		증명서 용도

[컨설팅 수행현황]

수행년도	과제명	수진기업명		기간	횟수(시간)		총 금액		비고
2023	장애인 창업 컨설팅	장애인기업 종합지원센터		3/5~9/21	20(80)		4,000,000
2022	장애인기업 MAS 컨설팅	㈜OOO		8/1~12/31	10(20)		1,000,000
합계					30(100)		5,000,000
발급기관	상기 신청인의 컨설팅 수행실적에 대하여 위와 같이 증명합니다.
	기 관 명					대표이사		(인)
	사업자등록번호					발급부서
	담당자					연락처
	주소